Детский церебральный паралич. Под этим названием объединяются различные клинические синдромы, которые возникают в результате аномалий развития и разных патологических процессов, развивающихся в еще полностью не сформированном мозге - внутриутробно, во время родов и в самом раннем детском возрасте. К развитию детских церебральных параличей (ДЦП) могут приводить разные инфекции, интоксикации, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, травмы и аномалии внутриутробного развития головного мозга. Ведущая картина перинатальных поражений мозга - разнообразная патология внутриутробного периода (патология беременности, заболевания матери, недоношенная или переношенная беременность, алкоголизм мате-ри). Едва ли не решающим моментом служит гипоксия, в значительной части случаев оказывающая свое пагубное влияние на мозг внутриутробно. Меха-нические факторы ("родовая травма") чаще всего выявляют лишь неполно-ценность мозга, его сосудистой системы. Ослабленный плод не может проти-востоять механическим перегрузкам, возникающим во время родового акта. Отмечена большая частота ДЦП у близнецов. Морфологические изменения в мозге отличаются разнообразием, свя-занным с большим количеством этиологических факторов, приводящих к раз-витию заболевания. У большинства детей обнаруживается микроцефалия, микрогирия, наличие в коре эмбриональных клеток. При врожденных пара-плегиях поражение мозга, как правило, является симметричным и чаще лока-лизуется в задней части лобных долей и теменных долях. Отмечаются участ-ки размягчения, полости с глиальными стенками, очаги некроза в подкорковых узлах, различные аномалии развития мозжечка. По клинической картине ДЦП разделяются на группы с преимущест-венным поражением пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой систем. В первую наиболее обширную группу входит спастический паралич, или бо-лезнь Литтла, которая характеризуется спастическим тетрапарезом с пре-имущественным поражением ног (диплегия). Резко повышен мышечный то-нус, особенно в сгибателях и аддукторах, что способствует появлению харак-терных установок нижних конечностей, развитию контрактур. Чувствитель-ность, как правило, не нарушается. Дети физически развиваются с запозда-нием, однако заметных изменений психики в большинстве случаев не отме-чается. Часто имеет место дизартрия; могут наблюдаться экстрапирамидные гиперкинезы и эпилептические припадки. Церебральные гемиплегии в большинстве случаев являются следст-вием нейроинфекций, перенесенных внутриутробно или сразу после рожде-ния. Наряду с пирамидными симптомами отмечаются нарушения чувстви-тельности, поражение черепных нервов, при двусторонних очагах - псевдо-бульбарные симптомы. Во многих случаях снижается интеллект, развиваются речевые нарушения, эпилептические припадки, экстрапирамидные гиперкине-зы чаще хореоатетозного или миоклонического характера. При преимущественной локализации очагов в подкорковых узлах на первый план выступают экстрапирамидные симптомы. В ряде случаев отме-чается клиническая картина двойного атетоза. Повреждения мозжечка обу-словливают возникновении атаксии, интенционного дрожания и скандирован-ной речи, которые часто сочетаются с пирамидными и экстрапирамидными нарушениями. Детские церебральные параличи в отличие от наследственно обу-словленных заболеваний не прогрессируют. Напротив, по мере роста и раз-вития ребенка может наблюдаться уменьшение клинических симптомов бо-лезни. Лечение - симптоматическое и включающее широкий круг реабилити-рующих мероприятий - лечебную гимнастику, в основном направленную на подавление патологической тонической рефлекторной активности и трени-ровку возрастных двигательных навыков, массаж, различные физиотерапев-тические методы (водные процедуры, грязелечение, парафиновые апплика-ции и т.д.). Назначают также препараты, снижающие мышечный тонус: произ-водные диазепина, баклофен, мидокалм, мидантан, циклодол. Показаны со-единения, влияющие на церебральный метаболизм: пирацетам, аминалон, церебролизин, глутаминовая кислота. При судорожных припадках - фенобар-битал и другие антиконвульсанты. При наличии стойких деформаций прово-дят ортопедические мероприятия (специальная обувь, ортопедические аппа-раты и т.д.). При нарушениях речи - систематические занятия с логопедом. В среднем у 25% больных отмечается спонтанное улучшение, у 50% лечение дает ту или иную степень смягчения моторных дефектов, у 25% лечение не-эффективно.
ДЦП. Иппотерапия. Детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание, связанное с по-ражением головного мозга, развивающееся в результате травматического воздействия на нервные клетки (нейроны). Причины возникновения ДЦП раз-нообразны. Типичным для данного заболевания является изменение мышеч-ного тонуса, приводящее к нарушениям координации в работе мышечной сис-темы больного ребенка, нарушениям осанки и в дальнейшем формированию контрактур суставов, сколиоза. Под повышением мышечного тонуса понимают такое состояние мышц, когда они плотные на ощупь в покое и оказывают сопротивление при выпол-нении пассивных движений. Повышение мышечного тонуса у больных ДЦП отмечается в группах мышц, осуществляющих как сгибание, так и разгибание конечностей. В результате возникает определенное ограничение подвижности в суставах. Кроме того, при попытке совершить конечностью какое-либо це-ленаправленное движение, одновременно сокращаются несколько мышц, и в конечности непроизвольно возникает другое движение. Все это затрудняет выполнение сложных движений, что приводит к нарушениям социализации больных ДЦП, ухудшению качества их жизни. У детей с ДЦП развитие двигательных навыков чаще всего останавли-вается на стадии 2-5 месячного здорового ребенка. Поэтому даже у больных старшего возраста отсутствует опыт движений, необходимых для правильной ходьбы, навыков бега, прыжков. В тяжелых случаях такие дети не ходят или передвигаются на носках, скрещивая ноги, выполняя хаотичные, непроиз-вольные движения. Больные ДЦП часто страдают эпилептическими присту-пами, отмечается задержка умственного развития. В настоящее время выделяют формы заболевания, при которых на-рушения движений и повышение мышечного тонуса проявляются во всех че-тырех конечностях (тетрапарез, диплегия) или с одной стороны тела (гемипа-рез), или наоборот, отмечается выраженная мышечная слабость (атония). Существует также форма ДЦП, при которой двигательные расстройства про-являются в виде насильственных, плохо управляемых движений (гиперкине-зов) в конечностях и туловище. Основными проблемами у больных ДЦП являются сложности с под-держанием равновесия, выполнением целенаправленных действий, а также с произвольными движениями в пораженных конечностях. В настоящее время существуют различные способы реабилитации больных с данным заболеванием. Кроме занятий лечебной физкультурой, курсов массажа, различных физиотерапевтических процедур, перспективным является применение гимнастического комплекса упражнений в бассейне, лечение лекарственным средством, содержащим ботулиновый токсин (препа-рат Botox), комплексная лазеротерапия, хирургическая коррекция. Однако все эти методики позволяют уменьшить мышечный тонус, увеличить объем пас-сивных движений, но не помогают приобрести новые активные двигательные навыки. Такими возможностями обладает верховая езда на лошади. Именно многогранность воздействия, одновременного сочетания повторяющихся раз-нонаправленных движений тела, легкого массажа внутренней поверхности ног, позитивного психотерапевтического эффекта от общения больного ре-бенка с лошадью определяют уникальность иппотерапии. Общий принцип устранения нарушений при ДЦП состоит в том, что в начале пассивно, а затем пассивно-активно отдельным частям тела пациента придаются положения, противоположные существующим установкам. Важно разрушить механизмы непроизвольного, одновременного движения в пора-женной и здоровой конечностях, характерные для заболевания. Как известно, идущая лошадь передает всаднику более ста разнооб-разных движений. Преимущество иппотерапии заключается в возможности многократного повторения всех этих движений, при этом удается избежать монотонности, как при занятиях на тренажере - лошадь не может надоесть. Повторяющиеся колебательные движения тела носят диагональный характер, в виде чередующихся растягивания, сжимания, вращения отдельных частей тела. Разнонаправленные действия всадника, выполняемые на лошади, по-могают ему осознать движение, научиться регулировать мышечный тонус и приобрести необходимые двигательные навыки. Выполнение упражнений, направленных на выпрямление туловища, позволяет осуществить коррекцию равновесия и двигательной активности в соответствии с физиологическим развитием. Залогом уверенной посадки на лошади является расслабленное по-ложение всадника, позволяющее правильно реагировать на все движения животного. На занятиях больные ДЦП учатся расслабляться, что способству-ет в конечном итоге уменьшению тонуса мышц. Родители больных детским церебральным параличом детей, которые занимаются в Детском экологическом центре "Живая нить", единодушно от-мечают значительное улучшение их эмоционального и физического состоя-ния. Большинством определено в первую очередь улучшение осанки, более правильное положение спины при ходьбе. Обращает на себя внимание рас-ширение возможностей в разведении и отведении ног в стороны, что способ-ствует улучшению походки ребенка. К сожалению, мышечный тонус может вновь повышаться при отсутст-вии регулярных реабилитационных мероприятий. Безусловно, процесс реабилитации больных, страдающих ДЦП, носит длительный характер, требующий настойчивости и целеустремленности, как от детей, так и от их родителей. Однако занятия иппотерапией позволяют избегать развития ранних контрактур суставов у больных ДЦП и увеличивать возможности их двигательной активности. А. И. Крапивкин
Задержка психического развития при ДЦП. При органическом поражении головного мозга, полученном внутриут-робно или во время родов, могут рождаться дети с расстройствами двига-тельных функций в виде параличей спастического или атонического характе-ра либо в виде гиперкинезов. Отклонения в психическом развитии младенцев регистрируются с первых недель жизни. Часто у них отсутствуют или чрезмерно усилены врож-денные безусловные рефлексы; после 3 месяцев могут оставаться выражен-ные оральные автоматизмы и синкинезии. Зрительное и слуховое сосредото-чение появляется позднее 2 месяцев. На звуковые раздражители дети либо не реагируют, либо реакции носят защитный характер. Снижена способность к фиксации взгляда на движущемся предмете. С отставанием на 1-2 месяца появляется улыбка. С 3 месяцев выявляются нарушения в строении артику-ляторного аппарата, отклонения в процессах голосообразования и движения, в связи с чем гуление возникает на несколько месяцев позднее; лепет может продолжаться до 2-3 лет, он обеднен по звуковому составу, легко тормозится любой неприятной для ребенка ситуацией. Первые слова появляются в пери-од от 2 до 4 лет. Речь часто дизартричная. Двигательные нарушения наряду с расстройством тактильных и мышечно-суставных ощущений затрудняют ре-бенку получение информации о форме предметов, их величине и особенно-стях материала, из которого они сделаны. Половина детей с ДЦП имеют раз-личные расстройства зрения и слуха. У всех детей, пораженных ДЦП, выяв-ляются черты церебрастенического синдрома, нарушения функций произ-вольного внимания, памяти, эмоциональная лабильность и недостаточная дифференцированность эмоций, обеднение мотивационной сферы. Задержи-вается развитие пространственных представлений, медленно накапливается запас сведений об окружающем мире в силу относительной изолированности на ранних этапах онтогенеза. При спастической и гемипаретической формах ДЦП примерно 1/3 де-тей страдает умственной отсталостью, у остальных регистрируется задержка психического развития (главным образом за счет недоразвития навыков ана-лиза пространственных отношений и конструктивного мышления). В силу оп-тико-пространственной недостаточности при обучении грамоте выявляются дислексия, дисграфия и дискалькулия. Способность к абстрактно-логическому мышлению может развиваться в достаточной степени. Дети часто сенситив-ны, впечатлительны, тяжело переживают свои дефекты. При гиперкинетической форме ДЦП, кроме дизартрии, у детей наблю-дается снижение остроты слуха и отставание в развитии навыков абстрактно-логического мышления, в то время как конкретно-действенное мышление развивается у них в достаточной степени. Часто они недостаточно критичны к своему поведению, нередко бестактны, не учитывают тонких ситуативных моментов в межличностных отношениях. Нередко у таких детей замедлен темп мыслительных операций. Ребята двигательно расторможенны, назойли-вы, аффективно неустойчивы, эгоцентричны. У детей с ДЦП при ухудшении соматического состояния нередки нев-розоподобные проявления и депрессии с переживанием неопределенности своего будущего. Часто наблюдаются страхи, связанные с перемещением в пространстве.
Практические рекомендации по физическому воспитанию при ДЦП. Детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание, вызывающее нарушение двигательной активности и неестественное положение тела [1]. С одной стороны, нет способа лечения, дающего возможность восста-новить поврежденный мозг. Однако, если работать по научно обоснованной программе, то нервная система, находящаяся в неповрежденном состоянии, может выполнять все свои функции. Программы по физическому воспитанию играют ведущую роль в комплексной реабилитации детей с ДЦП. Руководи-тель, тщательно проанализировав особенности двигательной среды каждого больного церебральным параличом, должен составить программу, дающую возможность стимулировать двигательные функции. При составлении про-граммы упражнений надо быть внимательным к больным с церебральным параличом (спастической диплегией или в атонической форме), так как вы-полняемые ими упражнения требуют большей активности, чем непроизволь-ные мышечные движения. У больных с церебральным параличом отмечается недостаток силы восприятия, и его можно устранить в какой-то степени посредством реализа-ции программы упражнений. Дефекты восприятия в основном восполняются программой упражнений для развития зрительных и тактильных ощущений. Программа коррекционной работы направлена на снижение прими-тивных рефлексов, повышение двигательной силы, развитие способности удерживать равновесие тела, выполнение ритмических движений. Общими и обязательными принципами для всех методик ЛФК являют-ся: 1) регулярность, систематичность и непрерывность применения лечебной гимнастики, 2) строгая индивидуализация упражнений ЛФК в соответствии со стадией заболевания, его тяжестью, возрастом ребенка, его психическим раз-витием, 4) постепенное, строго дозированное увеличение физической нагруз-ки [2]. Приводим способы и содержание упражнений для работы с детьми, страдающими церебральным параличом: 1. Упражнения для растягивания мышц: снятие напряжения в мышцах, профилактика тератогенеза, расширение диапазона движения. 2. Упражнения для развития чувствительности мышц; для выработки силы, дающей возможность регулировать определенный участок мышцы. 3. Упражнения для улучшения функционального состояния нервной ткани посредством тренировки чувствительности нервов. 4. Упражнения взаимного влияния для укрепления ведущих и антаго-нистических групп мышц. 5. Упражнение на выносливость, для поддержания эффективности функционирования органов. 6. Тренировка на расслабление, для устранения спазмов, напряжен-ности и судорог. 7. Тренировка ходьбой (для обучения нормальной ходьбе). 8. Тренировка органов чувств: упражнения для стимулировани органов чувств через повышение чувствительности мышц. 9. Упражнения на подъем по наклонной плоскости для улучшения рав-новесия и двигательной силы. 10. Упражнения на сопротивление: постепенно увеличивающаяся тре-нировка на сопротивление для развития мышечной силы. Больные с церебральным параличом могут развивать мышечную силу посредством выполнения упражнений с постепенно увеличивающейся интен-сивностью. Если не проводить таких тренировок, то потенциальные двига-тельные возможности останутся нереализованными. Е.И. Левандо (1972), отстаивает позиции функциональной тренировки всех систем организма, ука-зывает на то, что "основными недостатками лечебной гимнастики при цереб-ральном параличе являются недооценка принципа общей тренировки и све-дение всей гимнастики только к специальной”. Специальная физкультура путем использования ограниченных упраж-нений для больных церебральным параличом, которые не могли освоить ос-новные функциональные движения, должна обеспечить возможность наи-большего развития их физической силы. C. Laskas (1985) предлагает способ восстановления нервных путей, содержащий два предварительных условия. Принципы физического развития и здорового ребенка, и ребенка с функциональным расстройством одинаковы. Используя запланированный комплекс упражнений, направленный на развитие ощущений, можно улучшить состояние двигательной сферы ребенка с дефектом нервной системы [3]. При участии больных с церебральным параличом в спортивных играх, необходимо применять игры, соответствующие их двигательной силе, или упрощать правила общеизвестных игр и условия их проведения. Например, если больные с церебральным параличом играют в футбол, следует отрегу-лировать величину ворот или расставить детей на местах игрового поля, где требуется меньше движений. Многие виды спорта предъявляют различные требования к степени двигательной активности, поэтому следует пересмот-реть правила и используемый инвентарь. Важно тщательно учитывать инди-видуальную двигательную активность каждого больного с церебральным па-раличом. Двигательные функции при каждой форме церебрального паралича: спастической диплегии, атонической и астатической форм - отличаются свое-образием. Если при спастической диплегии сравнительно легче осваиваются упражнения, требующие непрерывного движения, то при астатической форме более подходящими являются кратковременные упражнения, дающие воз-можность чаще отдыхать между упражнениями. Если отдых и затрудняет раз-витие техники упражнений, он одновременно дает возможность предотвра-тить непроизвольные мышечные спазмы. Атоническа форма выдвигает не-сколько другую проблему. Больные с этой формой паралича особенно стра-дают при упражнениях на поддержание равновесия. Основная трудность вы-полнения упражнений дл больных с церебральным параличом заключается в том, что каждый из них имеет свою двигательную силу, что важно учитывать при выборе вида упражнений. Больным с церебральным параличом следует чаще давать возможность отдыхать, продолжительность и частоту отдыха - варьировать, следя за степенью сопротивления при выполнении упражнений. Важны также порядок и степень трудности упражнений. Программа упражнений с постепенным возрастанием степени сложности дает возмож-ность выбрать движения, соответствующие силе больного ребенка. Для выполнения на первой стадии занятий, в начальных классах шко-лы, предусмотрены ходьба, подскоки, перепрыгивания, прыжки, броски, удары ногой, прием мяча и др. В средних классах школы в программу занятий по физической культу-ре входят движения, дающие возможность оптимально разработать физиче-скую силу. В старших классах предусматривается овладение техникой разных видов спорта, эффективно поддерживающих достаточный уровень развития силы: ручного мяча, стрельбы из лука, бадминтона, плавания, гольфа, а также вольные упражнения. Это дает возможность встречаться со многими людьми, расширять социальные контакты и по окончании школы с пользой проводить свободное время. Больным с церебральным параличом после выпуска из школы должна быть предоставлена возможность продолжить освоение техники того или ино-го вида спорта, так как людям с затруднением в движениях для освоения тех-ники требуется больше времени, чем всем остальным. С 1978 г. проводятся спортивные состязания по таким видам спорта, как кегли, бильярд, настоль-ный теннис, лук, поднятие штанги, плавание, велосипедный спорт, слалом на колясках, позволяющие больным с церебральным параличом соревноваться и участвовать в общественной жизни. Функциональные возможности каждого участника состязаний уравниваются [4]. Литература 1. Вернер Д. Реабилитация детей-инвалидов. М., 1995, с. 87. 2. Лечебна физкультура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей /Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. М., 1995, с. 125. 3. Laskas C. et al. Enhancement of two moter function for the lower extremity in a child with spastic quadriplegia, phys ther 65. 1985, p. 11-16. 4. Mushett C., J. Jones, C. Sherrill. Classification and other issues in sports for blind, cerebral palsied, les autres, and amputee athletes. In Sport and disabled athletes, edited by C. Sherrill. Champaign, III: Human Kinetics. 1985.
Современные технологии восстановительного лечения и реабилитации больных с ДЦП.
Е.Т. Лильин, О.В. Степанченко, А.Г. Бриль Республиканское объединение по реабилитации и восстановительному лече-нию детей-инвалидов МЗ РФ Детский церебральный паралич (ДЦП) занимает значительное место среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков как у нас в стране, так и за рубежом. ДЦП как следствие мультифакториального дизонтогенеза центральной нервной системы характеризуется многообразием клинических проявлений, на преодоление которых в течение многих лет с большей или меньшей степенью эффективности были направлены усилия специалистов различных профилей. В последнее время в медицинской литературе стали появляться со-общения о новых высокотехнологичных методах лечения этого тяжелейшего недуга, комплексному обзору которых посвящена данная работа. В середине 90-х годов появились первые публикации об использова-нии препарата Ботокс (Botox) с целью снижения тонуса мышц, участвующих в построении патологического двигательного стереотипа у больных со спасти-ческими формами ДЦП [1]. Названный препарат создан в США на основе токсина ботулизма, ко-торый после специальной многоступенчатой обработки в виде фармакологи-ческого агента был впервые применен в офтальмологической практике для лечения стробизма и блефароспазма [2]. Наряду с этим в Англии разработали аналогичный препарат, полу-чивший название Диспорт (Disporth); при сравнительном анализе было уста-новлено, что 1 единица Диспорта содержит 3-4 единицы Ботокса. Патогенетическое воздействие рассматриваемых средств заключает-ся в том, что в результате их введения ингибируется выброс ацетилхолина из везикул пресинаптических терминалей периферического мотонейрона. Эта трансмиттерная блокада в свою очередь прерывает синаптическую передачу импульса с нервного волокна на мышцу, уменьшая тем самым ее спазм. Инъекция Ботокса производится однократно и избирательно в те мышцы-агонисты, которые являются ключевыми в формировании патологи-ческих мышечных синергий, сопровождающих спастическую диплегию или гимипарез при ДЦП. Для максимально эффективного применения Ботокса оптимальным является возраст больных от 2 до 6 лет. Эффект от введения препарата длится в среднем 3-4 мес, после чего явления спастики рецидивируют и требуется повторение инъекции. Это свя-зано с тем, что в зоне упомянутой выше трансмиттерной блокады прорастают новые терминали периферического мотонейрона, ацетилхолин начинает вновь поступать в синаптическую щель, импульсация восстанавливается и уровень мышечного спазма возвращается практически к исходному. Однако по сравнению со всеми применявшимися до Ботокса миорелаксирующими средствами последний обладает максимально пролонгированным действием, и это его отличительное качество успешно используется реабилитологами для преодоления симптомов апраксии и воспитания новых двигательных на-выков и умений у больных с рассматриваемой патологией. Но говорить о широком применении Ботокса у нас в стране пока не приходится: препарат дорог и, несмотря на признание его специалистами и соответствующую сертификацию, рассматривать данное средство как вполне доступное для приобретения в настоящее время не представляется возмож-ным. В реабилитации больных с различными формами ДЦП все более прочные позиции занимают методы так называемой сенсорной коррекции. Хрестоматийным является тот факт, что сенсорный поток при данном заболе-вании депривирован, извращен, и это относится прежде всего к проприоцеп-тивной чувствительности, функционированию целого ряда анализаторных систем и высших корковых функций (в первую очередь к перцептивным про-цессам). С внедрением в реабилитологическую практику комплекса "сенсор-ная комната", разработанного в Голландии в начале 80-х годов, возможности комбинированного воздействия на афферентные системы как на полиморф-ную мишень на фоне стимуляции такого важного звена эмоционально-волевой сферы, как мотивация к действию, многократно возросли. "Сенсорная комната" представляет собой своеобразный тренажерный зал, где коррекция нарушенных двигательных функций эффективно потен-циируется синхронной возможностью гашения нередуцированных примитив-ных тонических рефлексов, коррекцией процессов восприятия, внимания и т.д. "Сенсорная комната" укомплектовывается весьма вариабельно, в зависи-мости от реабилитационных целей, но для решения названных выше задач в состав ее оборудования обязательно должны входить: "сухой" бассейн; гид-роматрац с подогревом: водяные цилиндры высотой от пола до потолка, снабженные особым устройством, обеспечивающим вертикальные пассажи разнокалиберных и разноцветных воздушных пузырей в жидкой среде; сте-реоскопическое мобильное панно с меняющимися картинками, проецируемы-ми на стены комнаты; стенд для выработки навыков манипулятивной активно-сти, тонкой моторики и стимуляции тактильной чувствительности, снабженный пучком световодов из оптических волокон, меняющих свою окраску непосред-ственно в руках у ребенка ("русалочий хвост"). Описанная обстановка "сенсорной комнаты", с одной стороны, отвле-кает пациента от осознания того, что он лечится, погружает его в атмосферу игры, пробуждая позитивную мотивационную настроенность на активное вы-полнение той или иной реабилитационной задачи, а с другой стороны, она создает адекватные условия для разрушения существующих порочных функ-циональных систем и формирования новых, более физиологичных. В рамках данной работы невозможно изложить подробную методологию использования "сенсорной комнаты", но нельзя не отметить, что положительная динамика, характеризующаяся изменениями нейромоторного, речевого и психологиче-ского статуса больных, статистически достоверна, коррелирует с результата-ми дополнительных методов исследования: ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ и компьютерной биомеханографии. К методам сенсорной коррекции относится и так называемый звуковой луч (от английского sound beem), особого рода тренажер, воздействующий на пациента по принципу обратной связи. Он состоит из генератора звуковых колебаний и сенсора, который направляет эти колебания в виде "звукового луча" или конуса на больного. 128 видов звуков, производимых генератором, подразделяются на музыкальную и шумовую шкалу. Здесь можно услышать игру различных музыкальных инструментов и целых оркестров, пение птиц, шум дождя, выстрелы из автомата и многое другое. Ребенок сам выбирает наиболее интересный для себя звуковой ряд, после чего начинается процесс собственно тренировки. Порог чувствительности сенсора настолько низок, что любое движение пациента, находящегося в зоне звукового конуса, вызывает изменения звучания: по силе, тембру, высоте, четкости и т.д. Правильно вы-полненная двигательная задача "извлекает" звук из сенсора, неправильное ее выполнение обусловливает полное "молчание" последнего. Создается игровая ситуация, где ребенок не только "добытчик" того или иного звучания, но еще и "аранжировщик" и "звукорежиссер". Он, как и в предыдущем описании, переключает доминанту сознания со скучных и порой нелегких двигательных упражнений на активный интерес к забавному аттрак-циону и уже самостоятельно контролирует правильность своих действий с помощью слухового анализатора на основе обратной связи. Использование "звукового луча" целесообразно проводить по принци-пу: от простого к сложному, и прежде всего потому, что ребенок с первых за-нятий должен добиваться успеха как результата собственной активности, что в плане стимуляции мотивационных процессов трудно переоценить. Противопоказаниями для применения двух последних методик явля-ются сопутствующие основному заболеванию гипертензионно-гидроцефальный синдром, текущий эпилептический процесс, декомпенсиро-ванная соматическая патология и интеркуррентные инфекции. В ряду мето-дов, направленных на коррекцию двигательного дефекта, обусловленного ДЦП, особое место занимает лечебная верховая езда, или иппотерапия. По методике, разработанной в нашем Объединении, выполнение ребенком ком-плекса специально разработанных упражнений во время движения лошади по манежу в режиме шага, рыси или галопа направлено на укрепление антигра-витационной мускулатуры, и прежде всего мышц спины, на преодоление на-рушений функции равновесия и вестибулярных расстройств, на уменьшение спазма в приводящих мышцах бедер и эквинирования стоп, воспитание функ-ции хвата и других манипулятивных навыков. Кроме того, общение с живот-ным на открытом воздухе оживляет эмоциональный фон ребенка, расширяет диапазон его знаний и представлений об окружающем мире, возбуждает его самую активную настроенность на преодоление имеющихся двигательных проблем. Верхом на лошади прекрасно держится не только неходячий, но даже не стоящий ребенок, буквально на глазах формируя отсутствовавшие до того признаки вертикализации и другие стато-моторные навыки. Данные стабилометрии и компьютерной биомеханографии, произво-димых в динамике, до и после курса иппотерапии, также свидетельствуют о значительных позитивных результатах этого вида лечения. Наряду с консервативными средствами восстановительного лечения, а также в случаях, когда их потенциал очевидно не достаточен или исчерпан, применяются методы оперативной коррекции двигательных нарушений, обу-словленных ДЦП. В этой связи необходимо отметить, что наряду с использованием тра-диционных нейроортопедических подходов, характеризующихся работой хи-рурга непосредственно на спазмированных мышцах, их сухожилиях, дефор-мированных или недоразвитых суставах, в последнее время все шире приме-няются методы функциональной нейрохирургии [3, 4]. Среди них наиболее распространенной является селективная дор-зальная ризотомия [5]. Метод основан на прерывании дуги стреч-рефлекса путем выключения его афферентного звена. Операция заключается в разделении задних корешков L2-S1, на фас-цикулярные группы на уровне конского хвоста. Особенностью данной опера-ции является использование интраоперационной игольчатой электронейро-миографии по методике Fasano V.A. et аl. [6]. При этом проводится электро-стимуляция отдельных фасцикулярных групп, входящих в состав заднего ко-решка. В том случае, если в составе радицеллы проходят волокна мышечных афферентов, участвующих в формировании гиперактивной дуги стреч-рефлекса, в ответ на стимуляцию возникает тоническое сокращение мышц, иннервируемых с данного сегмента, сопровождающееся возникновением ха-рактерного паттерна "патологической" активности на ЭМГ. Радицеллы, даю-щие такие "патологические" ответы при стимуляции, пересекаются. По дан-ным отдельных авторов, степень функционального улучшения после подоб-ных оперативных вмешательств составляет 80% [7]. Принцип частичного пересечения волокон периферических нервов, иннервирующих спастические мышцы, был положен в основу операции селек-тивной нейротомии большеберцового нерва и его ветвей. При этой операции пересекаются фасцикулярные группы, содержащие как чувствительные, так и двигательные волокна с сохранением 1/5 нерва. Эта операция сохраняет свою актуальность до настоящего времени и приме-няется при спастичности мышц голени и стопы, сопровождающей спастиче-скую диплегию и гемипарез. Перспективным методом является хроническая эпидуральная элек-тростимуляция на уровне поясничного утолщения спинного мозга [8]. Метод основан на представлении о том, что в упомянутой зоне располагаются так называемые "спинальные генераторы локомоции", обеспечивающие коорди-нированную мышечную активность при ходьбе [9-11]. Известно, что при ДЦП нарушается влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного мозга, что приводит к задержке ре-дукции примитивных тонических рефлексов и патологическому характеру раз-вития произвольной моторики. Рассматриваемый метод заключается во введении электродов специ-ального электростимулятора в эпидуральное пространство между позвонками Th9-Th11. Манипуляция проводится под контролем электронно-оптического преобразователя. Затем электроды фиксируются в заданном положении к аппоневрозу и соединяются с приемником, помещаемым под кожу передней брюшной стенки. К зоне проекции приемника прикладывается антенна, кото-рая подключается к генератору для произведения электростимуляции. Пара-метры и кратность ежедневных сеансов электростимуляции подбираются индивидуально. Наш опыт применения хронической эпидуральной электростимуляции при ДЦП у больных различных возрастных групп с нижним спастическим па-рапарезом разной степени тяжести показал многоплановую перспективность использования этого метода, что в первую очередь касается редукции пато-логических позных тонических рефлексов [12]. Заслуживает внимания и метод хронического интратекального введе-ния препарата Баклофен (Baklofen), который, как известно, представляет из себя производное гаммааминомасляной кислоты (ГАМК). Наиболее важным в механизме его действия является пресинаптическое подавление выброса возбуждающего трансмиттера терминалями первичных афферентных воло-кон. Баклофен вводится в подоболочечное пространство спинного мозга с помощью инфузионной системы Medtronic SynchroMed, включающей помпу, имплантируемую в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, и кате-тер, проводимый через подкожный тоннель поясничной области в подоболо-чечное пространство ниже конуса спинного мозга. Помпа запрограммирована на непрерывную инфузию определенной дозы препарата в спинномозговую жидкость. С целью изменения дозы вливаний в случае необходимости внеш-нее программирующее устройство поддерживает связь с помпой посредством радиотелеметрического прибора. Резервуар помпы пополняется каждые 3 мес посредством чрезкожной инъекции. Данная методика обеспечивает це-лый ряд преимуществ для больного: Баклофен поступает непосредственно на место действия через спинномозговую жидкость, кроме того, поддерживается устойчивая концентрация препарата в спинномозговой жидкости по сравне-нию с колеблющимся уровнем при его оральном приеме. Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные методики малоэф-фективны при наличии в статусе больного фиксированных деформаций ко-нечностей и максимально действенны при имеющихся нефиксированных рефлекторных контрактурах, возникающих при ортоградном положении боль-ного и обусловленных гиперспастичностью мышц-синергистов и их силовым дисбалансом. В заключение необходимо отметить, что среди многообразия совре-менных средств восстановительного лечения и реабилитации больных с ДЦП, лишь часть из которых кратко освещена в данной статье, все более устойчи-вые позиции занимают высокотехнологичные методы, основанные на изуче-нии патогенеза этого заболевания и на синхронном коррекционном воздейст-вии на многочисленные его звенья. Есть все основания надеяться на даль-нейшее их развитие и широкое внедрение в практику.
По материалам интернет-изданий
|